今年以来，天津市宁河区借鉴“三明医改”经验，启动了集团化办医改革，成立了“1+10”紧密型医共体，即以区医院为总院，10家基层医疗卫生机构为成员单位。日前宁河区委改革办随机选取大北、板桥、岳龙、丰台、七里海、南涧沽6家基层医疗卫生机构进行了调查走访，并深入区卫健委、区医院与相关负责人围绕街镇基层医疗卫生机构发展进行交流，深入了解医共体运转情况、存在问题，结合思考研究提出工作建议。
一、存在问题
街镇基层医疗卫生机构虽然自身情况各不同，但存在不少“通病”。
通病一：卫生专业技术人员少，医务人员专技能力不高。从走访的卫生机构看，拥有执业资格的“医、护、药、技”等医务人员占比不到2/3，最低的还不足50%，低于医务人员占比不少于80%的国家规定。临床医生诊疗能力和水平不高，6家基层医疗卫生机构医务人员大中专以下学历占比接近42%；个别医生毕业以来就未从事过本专业工作，即使有执业资格，专业本领却已荒废，不会看病、不会治疗、不会用药。反之，非卫生专业人员“冗余”现象明显，其中不少还属于编制内人员，普遍学历低、能力差。
通病二：诊疗服务项目不齐全，无法满足患者需求。走访的多家卫生院看病患者星星点点，并且买药的多于看病的，名为“医院”实为“药房”。有的基层卫生服务机构受制卫技人才短缺，只能因“医”设诊，大北、板桥、岳龙、南涧4家卫生院连内外妇儿这些基础门诊都是“千顷地一棵苗”，若唯一一名医生退休离职或是外出进修，相应的诊室只能“关门大吉”。有的基本医疗检查设备服役时间过长、功能落伍，个别卫生院的医疗设备服役超期7年以上，不仅经常出现故障，而且检查方式落后，检查结果不精准，误诊率高，已被患者不信任。有的虽然编制了住院病床，但缺“医”少“护”，无法接收住院病人，多家卫生院长年“零住院”，6家基层卫生院的200多张住院病床和数十间病房长期闲置。
通病三：基层卫生医疗机构收支不均衡，普遍负债运营。当前，走访的基层卫生院，全部处于亏损，今年以来6家卫生院累计负债1700多万元，有的卫生院负债率接近60%，超过“50%”这条高风险警戒线。在诊疗服务方面，受定价较低影响，临床医疗服务近乎零利润，以卫生院普遍擅长的肌注和静脉输液，每针利润分别仅有0.5元和7元，远远不够人员成本支出。在药品销售方面，由于施行药品零差价，且未执行药事服务费等制度，造成卫生院一直在“倒贴卖药”。由于“卖的越多、赔的越多”，有些药品在街镇卫生院的药房内已经买不到。在财政投入方面，鉴于区级财力限制，“三保”困难巨大，不得不压减、暂缓医疗非必要经费支出，累计拖欠医疗机构预算内拨付资金近3000万元，加之历史欠账，有的卫生院上半年运转已出现困难。
二、原因分析
街镇基层卫生院普遍存在的缺钱、缺人问题，蕴藏着多重深层原因和底层逻辑。
1.存有依赖政府财政思想。有的党员干部受西方高福利社会宣传的蛊惑，在潜意识中，认为解决百姓“看病贵”问题，就应实行“免费医疗”，全部由政府“埋单”。有的存在“懒人”思维，大局观念不强，缺少自力更生意识，以医疗公益性为“挡箭牌”，事事都要求财政大包干。
2.缺乏对公益与市场的正确认知。部分党员干部认为医疗服务公益性就是低收费、不收费，没有认识到公益中也有市场、市场里也有公益，甚至把增加卫生院收入等同于增加基本医疗服务收费，谈增收色变，唯市场恐之，实际是惧怕经营风险和竞争挑战。
3.部分制度机制陈旧僵化。现行的一个镇一个卫生院、医务人员薪酬分配、住院病人管理等制度机制，没有与时俱进，缺乏必要的灵活度和适应性。
三、工作建议
紧密型医共体建设必须聚焦两个中心，一个是提升诊疗能力，一个是造血能力，坚持走好“公益性+可持续性”的改革路径。公益性，努力保障基本医疗卫生服务需求，让全社会所有人都看得起病、看得好病；可持续性，是确保诊疗能力可持续提升，医疗机构硬件设施和设备可持续改善，群众多样化的医疗健康服务可持续保障，资金可持续投入，通过医疗机构自身开源节流，增加盈余，实现“自生长”。就“开源节流”提出四点建议。
1.在优化基层医疗卫生机构设置中推进减支减负。从目前情况看，部分基层医疗机构工作“饱和度”较低，有的卫生院日接诊量仅为20多人次，造成人力、水电等运转成本空耗，有的卫生院月亏近10万元。建议打破“因镇设院”的做法，推行卫生院诊疗服务片区化，将现有卫生技术专业力量整合进入片区卫生院，调整相关基层医疗卫生机构服务职能，节省经费支出。建议整合“区、镇、村”三级医疗卫生服务机构资源，互为补充、高效用“医”，避免重复建设和医疗资源浪费。
2.在发展非基本医疗卫生服务中实现开源增收。截至目前，宁河区紧密型医共体11家医疗机构总负债达到了2.13亿元，普遍运转困难，开源找“钱”，最有效的途径是采取“医疗机构+区属国企”发展非基本医疗卫生服务，首先是由区属国企与医疗机构合作，根据患者及家属消费需求，以市场化形式培育和发展生育服务、医养结合、安宁护理等大健康产业，社会层面依据自身消费能力购买服务；第二是由区属国企发挥体系完善、管理规范的优势，牵头运营区内公立医疗机构药品配送业务，进一步压缩药品采购成本，挣取“差价”，利润上缴财政后可反补医疗机构；第三是由区属国企从便利入院患者及家属停车、吃饭、住宿、购物等角度，采取市场化方式运营盘活公立医疗机构的闲置资源，对空地、空房等适度改造改建，提升并规范停车场、食堂、院内便利店等收费性服务，增加医疗机构的经营性收入。
3.在培训激励考核多重发力中做到化冗为用。“冗员”是基层医疗卫生机构的重包袱，化冗为用是集团化办医改革的“必答题”。建议搞好调研，分类安置，对各医疗机构编内“冗员”，一是受过医疗等专业教育但无执业资格人员，通过强化激励，加强学习、提升专业，尽快通过执业资格考试，或经专业考核合格补充到医疗服务相关辅助岗位；二是非卫技专业人员，组织相关技术培训，安排进入大健康产业板块；三是其他专业技能人员，根据相关单位实际需要，通过规定程序，进行跨单位、跨系统分流安置。对各医疗机构编外“冗员”，通过双向选择、竞聘上岗形式，转入区属人力资源公司统筹使用；不符合人力资源企业上岗标准的，一律通过规范性程序清退辞退，医疗机构绝不养闲人、懒人、无用的人。
4.在推动机制创新中增强全员活力。基层医疗卫生机构普遍缺人缺钱，面临着巨大生存压力，当下最急迫、最需要解决的问题是“活下来”。“活下来”不是医共体总院一家的事，也不是总院院长一个人的事，医共体所有成员单位和工作人员都必须一起努力。对此，一方面通过完善人才引进、人才培养、薪酬分配等机制性措施，鼓励所有医务人员强化学习，提升专业，成长成才，营造出所有医技人员都想成为名医、名专家的环境氛围，努力培养一批名科名院。另一方面，通过健全医疗机构管理、医保结算支付、分级诊疗等工作机制，调动医共体内所有成员单位工作积极性，通过合理合规的医疗性收入、市场化运营等，提高经济收益，实现良性发展。
